附件
※請每位消費者務必個別逐一確認文件是否齊全。
所附文件資料或影本，一律以A4大小印出且單面。
□ 1.團體訴訟請求人基本資料表_正本（請據實具體完整填寫）
戶口名簿影本(需含父母與請求學生)
□ 2.請求權讓與同意書_正本（親筆簽名或蓋章可擇一）
□ 3.未與業者達成和解切結書與提供個人資料同意書_正本
-------以上表格是正本,請消費者自行拍照或影印留存----------
□ 4.其他損害之證據資料影本（其他損害之證明文件例如診斷證明）

消保協會諮詢窗口林小姐（電話：07- 970-0726）

申請者 請於115.10.16 16:00前 繳交相關資料